後発医薬品の普及について
２０１２年度の診療報酬改定では、社会保障費の赤字が慢性的に膨らむ中、診療報酬を１．３８％上げて、その分薬価を１．３８％下げて全体でトントンにするとの方針「平成２４年度診療報酬改定について」を中医協が出しています。中医協や厚生労働省が薬価の引き下げに期待しているのが、後発医薬品（ジェネリック医薬品）の推進です。
２０１２年度の診療報酬改定においても、処方箋の書式を変更して、後発医薬品を推進させようという施策「後発医薬品の使用促進のための環境整備の骨子」が議論されているようです。後発医薬品の普及に関して処方箋の様式が変更されたのは、２００６年度の診療報酬改定の「後発医薬品への変更可」の欄の新設が初めてでした。これは後発医薬品に変更しても良い場合、新設の欄に医師名を印字することで、調剤側が後発医薬品に変更しても構わないという制度です。しかし、そもそも署名しない医師が多く、あまり効果が出なかったと言われています。その後、２００８年度に、「後発医薬品への変更不可」の欄に変更されます。これは、意味を逆転させて、「医師名が署名されない場合に」後発医薬品への振り替るという制度改定でした。しかし、この制度改定も「後発医薬品への変更不可」がプレ印刷された処方箋で発行される等の抜け道があったようです。そして今回、薬剤単位に「変更不可」を指定する書式に変更して、プレ印刷問題を解決しようという目論見と思われます。
処方箋の様式を変えても後発医薬品は普及しない
しかし、処方箋の様式を変えようが後発医薬品が普及に影響が出ないということに、中医協にはもうそろそろ気づいてほしいです。そもそも、現在、院外処方箋のほとんどはオーダリングやレセコン等のコンピュータから印刷されています。いかに、「後発医薬品への変更」を促すような処方箋の様式だったとしても、医師が簡単な操作で「後発医薬品に変更不可」にしてしまう機能が開発されてしまう訳ですから、処方箋の様式を変更して後発医薬品を推進させるという施策自体がナンセンスなのです。さらに、処方箋の様式を変更した場合、それぞれの医療機関でシステム修正や、プレ印刷紙の購入等、莫大なコストがかかります。これでは、システム業者や、印刷業者が儲かるだけです。中医協には「後発医薬品の品質確保」等の正攻法に注力してもらいたいです。
プラセボ効果と後発医薬品
後発医薬品は生物学的な試験により生物学的に同等効能であることが証明されていますが、安い後発医薬品よりも先発品の需要が高いのが現状です。その理由として、「プラセボ効果」が挙げられます。「プラセボ効果」については、行動経済学の学者が書いた「予想どおり不合理」を読むと良く分かります。本書では、２ドルのアスピリンの方が、１ドルのアスピリンより、良く効くという「プラセボ効果」の事例について説明しています。つまり、効く薬が高価なのではなく、高価な薬ほど良く効いてしまうということです。つまり「プラセボ効果」を考慮した場合、後発医薬品を推進すると、逆に投与量が増えて、社会保障費が上がってしまうかもしれないということになります。「予想どおり不合理」では他にも、スターバックスのコーヒーがおいしい理由、レストランでべらぼうに高いメニューがあると客の単価が上がる等々、面白い事例がたくさん載っている本なので、超お勧めです。
プラセボ効果で患者負担を考える
うつ病等の場合、後発医薬品よりも先発品の方が良く効くようで、先発品の採用が高かったそうです。しかし、２００６年度に施行された自立支援法で１割の患者負担に引き下がってしまってるので、「プラセボ効果」自体が効かなくなってしまいます。今年度の改定では、外来の高額療養費を現物給付化するとのことで、「プラセボ効果」で考えると、患者の負担額が低く見えてしまうので、治りにくくなるということになります。極論、外来の患者負担については、若者・老人問わず３割負担に設定し、高額療養費と公費は全て償還払いにした方が、プラセボ効果で病気が治りやすくなり、医療費削減に繋がるのではと考えるわけです。